术后低钾死亡，让我坚信补钾也是江湖……
术后低钾死亡，让我坚信补钾也是江湖……
博士术后低钾死亡，除了惋惜外
我们就不该向教科书发出质疑么？
孙逸仙纪念医院外科ICU郝鹏 指导：何清
来源于专培资讯
前不久，山西一博士因鼻中隔偏曲手术7小时后死亡事件被曝出，报道标题中含有“零风险手术”字样，这引起医生群体的吐槽。虽然很多媒体将手术描述成零风险的确存在误导公众之嫌，但人非草木，孰能无情？
患者到底是不是因为低钾去世的鉴定结果还没出，但不可否认因低钾血症离世的，杨博士不是第一个，也不会是最后一个。抛开这些患者到底是否有甲亢或其他遗传代谢病，每个大型医院的急诊科每年都会遇上那么一个半个因为低钾血症去世的患者，如出一辙：1.年轻人为主；2.没有啥基础病；历史不停的重演，又惊人的相似，严格按照教科书要求补钾无力回天后我们除了惋惜外就没有多余的思考么？
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西医从清末穿入中国以来，之所以我们承认她的科学性与先进性，无非是她敢于承认自己的错误，不断的否定原有错误的理论或观点。当然教科书对严重低钾血症的补钾是被人诟病的，不妨我们慢慢翻开教科书↓↓↓
虽然第九版外科学较之前版本有了明显提高。我手里还有本第七版根本没提可以静脉泵钾。但仅仅也只是说对于危及生命的病人可以进行更高浓度与速度的补钾，但到底是多少浓度多大量呢？你猜……法无定数，心则无定数，自然也生无定数，能不能活下来看缘……
读完后让我想起一段相声，郭德纲给远在外国留学儿子写的一封信：亲爱的孩子,你离开家很长时间了,今天要不是邻居提醒.我都忘了还有你这么个儿子。你已经很久没回家了，我们非常想念你。这星期闹天儿，下了两场雨，一场3天，一场4天。我们家搬家了，离原来那地儿500公里，你猜在哪儿……。落款寄给我思念的儿子
教课书这样写基本没有错，对绝大多数绝大多数是对的。但不得不说牺牲了极少数严重低钾血症患者的利益。并且法无定数的概念也将愿为患者高浓度补钾的医生推向了风口浪尖，“一念天堂一念地狱”，好了皆大欢喜，坏了对簿公堂。
高钾我最高见过9.7mmol/L活下来的，就是上个月我们科抢救的一个肿瘤溶解综合征的小孩，301报道过更高活下来的。低钾我见过0.8mmol/L活下来的。如果您干急诊可能见惯了1点几mmol或大于8mmol。目前能找到的高钾低钾↓↓（非急危重专业不知道能否刷新您的三观）
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思考
10% KCl 20 ml 加入 30 ml 液体静脉泵入，钾离子浓度是40‰。10%kcl原液浓度是100‰。15%kcl原液50ml静脉泵入钾离子浓度是150‰
↓※能不能行看看协和内科与外科住院医师手册※↓
答：
是协和人无知无畏，还是艺高人胆大我们慢慢道来？因为外周血管内血量低，流速慢，我们默认外周静脉内没有血液，除了我们配的1000ml生理盐水外没血液，也就是没有溶剂。而中心静脉不同，正常人一分钟心输出量4.5L的话，上腔静脉至少占1/3，也就是每分钟有1.5L的血液经过,,我们滴进去的钾离子本身浓度高，但进入中心静脉就相当于把一滴钾离子滴进矿泉水里一样石沉大海，浓度一定小于3‰。情况在特殊也可以把中心静脉尖端放进右房，别问我行不行，Swan-Ganz导管放得可比右房还深多了！
思考2
到底要不要见尿补钾？
答：
当然要，但对于严重低钾患者，我想说非常之时行非常之事。我们都知道低血钾型周期性麻痹，从下肢到全身各个肌肉全都麻痹，包括最后呼吸肌无力，心律失常到去世。想排尿膀胱逼尿肌就得有力收缩?虽然说括约肌同时也会麻痹，应该也会有尿，但我遇到的几个重度低钾血症都是有尿排不出。那等到见尿再补钾岂不是见死不救？
思考3
极度低钾的患者持续补钾的同时必须持续有尿？
答：
正常情况一定见尿补钾，防止高钾血症。但别忘了钾离子的主要排泄途径无非是尿液、汗液、消化液。非常之时我们不但不怕他少尿，更想让他先没尿。因为否则即使您外源性补充多少钾离子，去路没打断，一切努力都将付之东流。虽然弥凝片与垂体后叶素都是以明显减缓尿量，但对于极度低钾患者胃肠道功能严重麻痹，弥凝片就跟口服补钾一样未必能吸收多少，还是垂体后叶素比较靠谱。不过使用保钾性利尿剂螺内酯我反持支持态度，但也缺少依旧。我的意见极度低钾患者补钾期间不但不要持续有尿，而且还需要用非常之手段持续打断尿量减少钾离子去路，但一定需要心电监测及每半小时~1小时的血气做指导。
思考4
到底是单位时间钾离子的浓度重要还是钾离子的量？
答：
当然是量，单位时间内钾离子总量过高会对心肌产生影响。打个比方：严重心衰有严重低钾都有CVC的病人选用①10% KCl 20 ml 加入 0.9%lNS30 ml,15ml/h静脉泵入；②10%kcl50ml，5ml/h静脉泵入；哪个好哪个安全?当然是②，不论从容量控制角度还是安全角度。同样补充5g钾离子的话多①需要多进75ml,对于严重心衰患者容量一直都是斤斤计较。①每小时补充钾离子0.6g,②补钾离子0.5g，当然是0.5更安全
注意与反思：
1.重度低钾时禁止选用糖水作为媒介！别忘了糖+胰岛素是治疗高钾血症的方案，糖水进入血液循环后，胰岛素利用葡萄糖，会使血液中的钾离子转运到细胞内，导致血钾降低。这些年低钾血症补糖去世的太多了，去年还有一个低钾女童，医生让氯化钾配橙汁一起喝去世最后闹得人尽皆知 。
【严重低钾的患者即使很小剂量的葡萄糖摄入都可能带来不可估量的后果，真的不是每个医生都有这个常识，总感觉教科书应在补钾部分着重提醒一下，因为在这个细节上疏忽的大有人在且实在可惜
2.极度低钾血症患者一般PH较高，但若遇PH较低患者补碱需谨慎，因为若是PH低时钾离子都低，PH正常了低钾血症不排除进一步加重。
3.低钾血症患者一定要监测血糖，因为以前接诊过一个血钾血糖都极低的患者，好像也是什么遗传代谢病，补钾 的话血糖低，补糖的话血钾低。千万别光记着补钾，命救了，血糖长时间零点几，最后成低血糖代谢性脑病成傻子了还得告你。
★补钾也是江湖：
在补钾界除了「见尿补钾」这一大原则，还有着「补钾 3、6、9」的传说。指的是轻度缺钾（3.0-3.5 mmol/L）一天额外补充氯化钾 3 g；中度缺钾（2.5-3.0 mmol/L）一天额外补充氯化钾 6 g；重度缺钾（＜2.5 mmol/L）一天额外补充氯化钾 9 g。
注意，这里说的是额外，也就是说如果病人无法进食，还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 4~6 g。
积极寻找低血钾的原因，治疗原发病。简单概括起来，低血钾的原因无非「低摄、高排、内转移」三个方面。
初级阶段——口服补钾
口服补钾可以说是直接、最安全且简单易行，在肠道吸收率可达 90%。
中级阶段——静脉补钾
◆第一级 初出茅庐： 5 ml 10% 氯化钾注30ml + NS 1000 ml，静脉滴注。优点是安全，大静脉即可，缺点是补液量太多。
◆第二级 融会贯通：10% KCl 15 ml 微量泵加入 35 ml 液体，小于 8 ml/h，优点安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多。
◆第三级 炉火纯青：10% KCl 20 ml 微量泵加入 30 ml 液体，15 ml/h 泵入。优点补液量小，补钾多，但对血管有刺激，一般需要中心静脉及心电监测。
◆第四级 登峰造极：10% KCl 50ml,静脉泵入3-30ml/h，此时氯化钾已达到 0.74 g/h-3 g/h（极量），必须有中心静脉同时进行心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，准备相关抢救药品备用。
高级阶段——静脉推钾（武林至尊→手工推钾，绝迹江湖多年，绝对处于灰色地带，临床上的绝对禁忌，非武功上层者绝不可轻易尝试）↓↓↓
◆第五级 天外飞仙：10%kcl原液经中心静脉手工缓慢推注。需要心电监护、除颤仪、抢救药品保驾，极强的心理素质和风险精神，随带干粮被褥，一旦失败身败名裂。【小编的确知道两种推钾的方法，但绝不建议，也不敢在此介绍，如实在想知道可先熟背心动周期表后加小编微信
绝对禁止模仿！！牢记心动周期后【①需要无数只1ml注射器或输液泵、②kcl、葡萄糖酸钙、阿托品、③听诊器或心脏超声机、④心电监护及心电图、+各种抢救器材与药物】不做详细介绍，基础知识牢固的可能已经猜到】
提醒：
爱惜羽毛，展翅翱翔没错，但前提得是个鹰，要是个单子就不必了。钾离子真不是谁都能推的（绝对不建议，就像我一样虽然知道方法但我没这个能力）
当然面对严重高钾与低钾血液净化更高效，更安全，但偏偏紧急情况时患者不一定会给你提供血液净化的时间。（若情况万分紧急即使在我们科从无血透管到机器转起来也得20min，要是在从别地方转过来时间要更久
▲例：时光荏苒，每一次抢救都历历在目，仿佛昨天，一个略胖的高中生被120送来了，双下肢已经动不了了，手还能动动，脖子也能动。一查钾离子1.6mmol,立即给他口服钾离子（同学要给他橙汁配，被我阻止），然后1000ml生理盐水+kcl3g静脉输注。过了2个小时给他复查K离子，本想升上来就降一降滴速，一查钾离子1.2mmol。在观察人的状态也的确变差了，手已经动不了，勉强能说话，但诉脖子感觉紧紧的，动不了。立刻加快补钾速度，但患者的状态越来越差，下意识就感到不好，一边再次下病危，准备中心静脉，同时请示上级，穿的过程中患者脸色越来越差，刚打上麻醉呼吸没了。脑子一下蒙了，气胸？不对我只打了个皮丘。利多过敏？不像但不能排除。一定是低钾造成的呼吸机麻痹，当时我眼圈都是红的，还有2个月患者高考了就。立即调动所有能所有能调动的护士参与抢救，还记得活着三要素么？呼吸、循环、意识；有的护士立刻帮着球囊辅助做呼吸，有的去配纯钾，还好心跳一直在，呼吸偶尔还是会有一个，但也都是岌岌可危。有的护士下胃管、有的导尿。我这边深静脉也置完了。护士一下尿管出了将近2000ml尿，估计那些逼尿肌也都无力了没尿出来。这时候什么见尿补钾都是狗屁，立即6u的垂体后叶素，然后6u/h泵，让他别再尿出一滴来。胃管直接给予氯化钾，给弥凝片（忘了灌多少纯钾，也忘了给多少弥凝了）。超高速静脉泵纯钾，间断快进（具体不便透露）。很快呼吸已经回来，抢救2个小时，频繁密切抽取离子生化，检验科回报最低的一次钾离子0.8mmol/L（应该就是呼吸不行前后抽的那个），然后随着钾离子的补充，脖子又能动力……
当年小编也是愤青，其实现在也是，当时就想大不了不干了，也要把这条命救了。但就能感受到冥冥中有一股无形的力量不让这个孩子活，怎么拉野拉不过来，我这个人不迷信但抢救那天就一直感觉有一股风在拽着他，可能也是春天4月份的缘故，因为一直记得他还有2月高考，不过当天不这么补钾肯定挂掉。
后来 也让我认识了一种病叫：Bartter综合征，全世界也就只报道几百例
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【如果评补钾大师，小编应该算上一个。虽然没到纯手工推钾，但也是无数次接近天外飞仙。推钾大师的确有很多，有了强大的知识架构胆子自然就大。小编知道几个中国医科大学盛京医院有一位（也许该退休了），边疆有一些。其他地方肯定还有，只不过均隐姓埋名不愿提起了。】
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